Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 68 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 72 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 68 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/modules/show.short.php on line 169 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 64 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 68 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 72 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/papa5/medkkatalog.ru/www/engine/classes/templates.class.php on line 77 заболевания » DataLife Engine
Сделать домашней|Добавить в избранное
 

Многопользовательский новостной движок,
предназначенный для организации собственных
СМИ и блогов в интернете.

 
на правах рекламы
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

Наследственная нефропатия

Автор: admin от 3-08-2019, 09:06
Наследственная нефропатияНаследственными нефропатиями называют заболевания, этиологическим фактором развития которых является мутация гена. Если развитие заболевания связано с мутацией одного гена, речь идет о моногенно-наследуемом заболевании почек, если для развития заболевания необходима мутация нескольких генов, - о полигенном наследовании. В 1984 г. Н П.Бочков и соавт. предложили дифференцировать все заболевания в зависимости от роли генетических и экзогенных факторов на четыре группы. Если подобное дифференцирование провести по отношению к патологии ОМС, можно выделить следующие категории нефропатий.

1. Моногенно-наследуемые развиваются в связи с мутацией одного гена. Реализация однотипного наследственного заболевания может произойти из-за мутации в различных генах, т.е. для многих моногенно-наследуемых нефропатий выявлена генетическая гетерогенность. Яркий пример тому - аутосомно-доминантная (АД) поликистозная болезнь почек (ПБП). Различают два типа ПБП: ПБП-1, при котором ген, ответственный за развитие, локализован на коротком плече 16-й хромосомы (16р13.3), и ПБП-2, локус гена которой находится на длинном плече 4-й хромосомы (4q). При ряде моногенно-наследуемых заболеваний выделен и продукт гена: при ПБП-1 - это белок полицистин; при туберозном склерозе, системном наследственном заболевании, для которого характерно почечное поражение, - это продукт гена туберин. Моногенные нефропатии всегда врожденные, однако могут проявляться не сразу после рождения ребенка, что определяется характером болезни и способностью мутантного гена находиться до определенного возраста в репрессированном состоянии.
2. Полигенно-наследуемые нефропатии - заболевания почек, при которых этиологическим фактором оказывается также мутация, только не одного, а нескольких генов, однако для реализации болезни необходимы внешние неблагоприятные воздействия. В частности, для развития подагрической нефропатии существенное значение имеет нарушение диеты с потреблением большого количества пуринов.
3. Мультифакториальная патология органов мочевой системы зависит от воздействия внешних вредных факторов - бактерий, вирусов, охлаждения, но развивается лишь при генетическом предрасположении.
Предрасположенность к заболеванию может быть различной: от наличии нефропатии у кого-то из близких родственников, патологии беременности, до иммунных характеристик (фенотип по системе HLA, недостаточность фактора Н в системе комплемента, наличие структурного дефекта почек и т.д.).
4. Экзогенные нефропатии - заболевания, которые непосредственно связаны с влиянием внешних факторов - ожогов, отравлений, травм, укусов ядовитых змей. Генетические факторы проявляют себя в процессе репарации, в развитии компенсаторных механизмов.

Моногенно-наследуемые заболевания различаются по характеру наследования болезни.
Аутосомно-доминантные (АД) нефропатии передаются "по вертикали" - от родителей детям. Классические примеры: АДПБП, 10-20 % случаев наследственного нефрита (синдрома Альпорта), почечная глюкозурия.

Аутосомно-рецессивные (АР) нефропатии определяются в "горизонтальных" рядах с "проскоком" через поколение. Большинство тубулопатий, включая цистинурию, первичную оксалурию, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, врожденный нефротический синдром финского типа, синдром Барттера, нефронофтиз Фанкони передаются аутосомно-рецессивным путем.

Доминантный сирпленный с Х-хромосомой - такой тип передачи, при котором у больного отца больными оказываются только дочери, передача сыну невозможна. Этим путем наследуются классический вариант синдрома Альпорта. гипофосфатемический рахит, несахарный диабет.

Синдромология. Наследственные и врожденные нефропатии отличаются выраженным клиническим полиморфизмом даже в рамках одной нозологической формы патологии у членов одной семьи. Однако для них характерны и общие проявления: случайность обнаружения, торпидность течения, склонность к прогрессированию с ранним снижением почечных функций по тубулярному типу.

Маркером наследственных и врожденных заболеваний различных органов и систем, в том числе почечных, считается наличие стигм дизэмбриогенеза соединителыюй ткани, или малых аномалий развития. Чаще всего встречаюгея расширенное переносье, аномальное строение ушных раковин, высокое (готическое) небо, варусная девиация мизинца, тенденция к птеродактили и, гипертелоризм глаз и сосков, сандалевилная шель, тенденция к синдактилии II и III пальцев ног. Среди соматических стигм чаще наблюдаются костные аномалии и аномалии ОМС: бугристость контуров почек, аномалии чашечек, обструкция прилоханочных отделов мочеточников. Встречаются и более редкие внешние и соматические аномалии: добавочные соски, дополнительный ряд зубов в челюсти и др. Число малых аномалий, превышающих 15, чаще всего является признаком хромосомной болезни.

Отставание роста и физического развития - нередкий признак врожденного или наследственного заболевания ОМС, хотя может наблюдаться и при хроническом течении приобретенной нефропатии.

Синдром интоксикации: бледность, вялость, мышечная гипотония, анорексия без явных причин иного характера. Эти симптомы должны вызвать нефрологическую настороженность именно с учетом врожденных и наследственных нефропатий.

Синдром азотемии в виде специфической "почечной бледности" у ребенка с анорексией, рвотой, сухой кожей, отставанием в развитии даже без мочевого синдрома требует нефрологического обследования.

Дизурический и болевой абдоминальный синдромы должны настораживать, имея в виду врожденные анатомические аномалии ОМС и нейрогенный мочевой пузырь.

Отечный синдром при наследственных заболеваниях может проявиться с момента рождения ребенка, что свойственно врожденному НС финского типа, но может выявляться при наслоении иммунных изменений на наследственный или врожденный дефект почечной ткани.

Гипертензионный синдром присущ анатомическим аномалиям почечных сосудов, рефлюкснефропатии, сегментарной гипоплазии, олигонефронии, в стадии развития ХПН - наследственному нефриту и АД ПБП. При аутосомно-рецессивной ПБП (АР ПБП) он может быть первым проявлением болезни.

Артериальная гипотензия характерна для нефронофтиза Фанкони, наследственного нефрита до стадии ХПН, для многих врожденных уропатий, гипопластической дисплазии почек.

Мочевой синдром нередко бывает не первым проявлением болезни; при развертывании патологии может иметь полиморфный характер, но чаще сначала появляется гематурия, затем присоединяется протеинурия. Необходимо исследовать наличие кристаллурии, оксалурии, уратурии, аминоацидурии, показателей аммонио- и ацидогенеза.

Неспецифический аортоартериит - симптомы и лечение

Автор: admin от 27-07-2019, 17:24
Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит - системное заболевание, которое принадлежит к группе иммунозависимых, с поражением аорты и ее ветвей и развитием частичной или полной их облитерации. Заболевание принадлежит к наиболее тяжёлым формам хронической сосудистой патологии. По данным некоторых авторов, неспецифический аортоартериит (НАА) встречается у 1-5% больных с сосудистой патологией. Несмотря на то, что абсолютное большинство описанных в мире случаев составляет несколько тысяч, заболевание считается относительно редким.

Неспецифический аортоартериит чаще встречается в Азии и странах латинской америки, однако он распространён повсеместно и не ограничен расовыми группами. В Японии болезнь обнаруживается при аутопсии в 0,33% случаев. По данным 22 тысяч аутопсий, частота регистрации НАА составляет в США 0,11%, в Норвегии - 0,27%, Пуэрто Рико - 0,65%, Мексике - 2,27%. В среднем (данные по 14 странам) неспецифический аортоартериит является причиной смерти в 0,61% случаев. Заболеваемость по разным данным составляет от 2,6 до 5,2 случаев на 1 млн. жителей за год. В связи с отсутствием достаточно чётких диагностических критериев его распространённость может быть недооценена. Некоторые авторы утверждают, что НАА не является таким редким заболеванием, каким его принято считать.

В основе поражения сосудистой стенки лежит Т-клеточный опосредованный иммунный воспалительный процесс, который характеризуется инфильтрацией внешней оболочек лимфоцитами и гранулоцитами с одновременной деструкцией эластичного каркаса, гладкомышечных клеток и завершается диффузным или нодулярным склерозом. По современным представлениям, в изменениях сосудистой стенки при НАА принимают участие несколько механизмов - повреждение эндотелия и локальное тромбообразование, отложения циркулирующих иммунных комплексов и появление антител к фосфолипидам, что осуществляет ингибирующее влияние на природные антикоагулянтные системы и ведёт к росту числа тромботических осложнений.

Совершенствование диагностики заболевания необходимо в связи с преимущественным поражением людей молодого и среднего возраста, их ранней инвалидизацией. Для НАА характерен хроническое многолетнее течение: быстропрогрессирующие формы заболевания с выраженными неспецифическими реакциями наблюдаются чаще у молодых людей (до 20 лет); в возрасте старше 30 лет заболевания нередко протекает латентно, без признаков воспаления. При природ ному течении примерно треть больных умирает, не дожив до 30-35 лет. По данным японских авторов, при наблюдении 64 больных НАА в течение 15 лет констатировано, что через 10 лет умерло 62 %, а к 15-летнему сроку - еще 20% пациентов, то есть летальность составила 82%. Несмотря на то, что история изучения НАА насчитывает более 100 лет, а клиническое описание заболевания сделано примерно 50 лет назад, диагноз до настоящего времени нередко устанавливается поздно, часто уже на стадии необратимых ишемических изменений, которые существенно ухудшают прогноз заболевания в целом. Трудности распознавания НАА обусловлены несколькими причинами:

  • относительной редкостью патологии;
  • частыми неспецифическими реакциями в ранние сроки заболевания, которые маскируют болезни;
  • возможностью вариантов развития заболевания, при которых типичные ишемические изменения сочетаются с иммуновоспалительными изменениями в органах в виде нефрита, диффузного поражения кишечника, или артериит сопровождается амилоидозом, саркоидозом;
  • сложными для диагностики случаями, при которых ведущими в клинической симптоматике становятся поражения органов (сердца, лёгких, сосудов головного мозга) при минимальных изменениях крупных артериальных стволов и аорты.

Установлено, что неспецифический аортоартериит в основном поражает аорту, а также крупные магистрали, которые отходят от неё. Внутриорганные сосуды и дистальные сегменты артерий нижних конечностей поражаются очень редко. Лишь у 10% больных НАА наблюдаются участки окклюзий магистральных артерий конечностей.

Симптомы неспецифического аортоартериита

Клинические проявления неспецифического аортоартериита являются гетерогенными: от асимптоматических форм до катастрофических. Симптоматика заболевания характеризуется выраженным полиморфизмом, особенно на начальной стадии заболевания. Для неё характерны неспецифические симптомы, обусловленные системностью воспалительного процесса. Анализ начальных проявлений НАА показывает достаточно высокую частоту выявления ревматических признаков, что в определенной степени сближает данный патологический процесс с другими системными заболеваниями. Чаще всего встречаются артралгии, артриты с синовиитами, миалгии; реже - утренняя скованность. Их могут сопровождать: ирит, эписклерит, плеврит, лихорадка, перикардит, сыпь, болезненные узелки или язвы. Синовииты чаще всего встречаются у больных до 25 лет. Привлекает внимание достаточно высокая частота выявления болей в позвоночнике - до 28%. У 19% пациентов проявляется болезнь Рейно. Есть воспалительные изменения по данным анализа крови - анемия, увеличение СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок. Общевоспалительные симптомы встречаются у 72% пациентов. По данным А.Б. Сугралиева, на данной стадии заболевания более чем у 60% пациентов выставляются разные ревматологические диагнозы: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Бюргера, гигантоклеточный артериит, анкилозирующий спондилит и полиартрит; реже - гипертоническая болезнь, туберкулёз, нейроциркуляторная дистония, врождённый порок сердца, синдром Рейтера. Более чем в 20% случаев у одного больного диагностируют два и более заболевания. Этот период предшествует или частично совпадает со стадией сосудистого воспаления, которая ведёт к формированию стеноза, окклюзии, дилатации или аневризм поражённых сосудов. На начальной стадии ошибочный диагноз устанавливается почти у всех больных. Интервал между началом заболевания и установлением диагноза составляет от нескольких месяцев до 31 года, в среднем 8,4 года. Важным симптомом, который возникает в острой стадии НАА и указывает на вовлечение в процесс стенки аорты и ее ветвей, является появление болей в проекции пораженных сосудов: характерные боли по ходу общих сонных артерий и брюшной аорты. Наиболее достоверными признаками, которые позволяют предположить наличие неспецифического аортоартериита на ранней стадии, является аускультативный шум над сонными артериями (в 70% случаев) и каротодиния, которая его сопровождает (15%). Проблема ранней диагностики этого заболевания остается открытой. Следует рекомендовать проведение ультразвуковой доплерографии, магнитно-резонансной томографии больным с лихорадкой, головокружением, периодическими нарушениями зрения, увеличением СОЭ.

Развитие в аорте и её проксимальных ветвях окклюзионно-стенотических поражений предопределяет четко выраженную картину, которая подтверждается данными физикального исследования, что позволяет почти со 100% вероятностью выставить правильный диагноз еще на амбулаторном этапе. Такими признаками являются отсутствие пульсации на артериях верхних конечностей, наличие градиента артериального давления на руках, наличие градиента давления между верхними и нижними конечностями, систолический шум над подключичными и (или) общими сонными артериями, систолический шум в эпигастральной области или слева по линии паравертебральной линии на уровне VIII-XII грудных позвонков, артериальная гипертензия, признаки воспаления (клинические и лабораторные).

Однако известно, что часто неспецифический аортоартериит не диагностируется своевременно и в тех случаях, когда окклюзия магистральных артерий сопровождается характерной клинической симптоматикой, которой не предоставляется соответствующего значения вследствие недостаточного знания клиники заболевания. Поздняя стадия характеризуется появлением синдромов, в основе которых лежат ишемические изменения в отдельных органах или тканях, которые обусловлены прогрессирующим стенозирующим поражением артерий, нередко их окклюзией. Среди сосудистых поражений чаще всего регистрируются стенозы (около 93% пациентов), реже - окклюзии (57%), дилатации (16%) и аневризмы (7%). Несмотря на наличие признаков выраженной артериальной обструкции, лишь некоторые больные жалуются на тяжёлые ишемические боли. Отсутствие последнего, вероятно, связано с тем, что артериальная обструкция при НАА возникает постепенно, параллельно с развитием коллатерального кровообращения.

Академиком А.В. Покровским было выделено 10 синдромов, из комбинации которых и состоит клиническая картина заболевания:

1. Синдром общевоспалительных реакций.

2. Синдром поражения ветвей дуги аорты (наблюдается у 74% пациентов). Клиническая картина состоит из ишемии головного мозга и верхних конечностей. Недостаточное кровоснабжение головного мозга способствует ортостатическому коллапсу. Возможны: головокружение, головная боль, расстройства памяти. Недостаточное кровоснабжение глаз вызывает нарушение зрения, особенно в вертикальном положении. Могут отмечаться переходящий амавроз, стойкая слепота в результате атрофии сетчатой оболочки и зрительного нерва, сужение полей зрения, помутнение хрусталика, атрофия радужной оболочки. Клиника ишемии верхних конечностей достаточно стёртая (онемение и слабость в руках, их похолодание и зябкость). Гангренозные изменения, как правило, отсутствуют, однако практически всегда отмечается отсутствие или ослабление пульсации на лучевых артериях. Трофические расстройства могут проявиться атрофией мышц кистей и предплечий.

3. Синдром стенозирования нисходящей аорты (коарктационный синдром). Встречается у 18% пациентов. Основной особенностью стенозирующего аортита нисходящей грудной аорты является наличие различных уровней артериального давления в верхней и нижней половине тела больного - гипертензии на верхних и гипотензии на нижних конечностях. Жалобы больного связаны с регионарной артериальной гипертензией верхней половины тела, нагрузкой на миокард, ишемией органов таза и нижних конечностей.

4. Синдром стенозирования брюшной аорты и вазоренальной гипертензии (встречается у 55% пациентов). Для этой локализации поражения характерна клиническая картина артериальной гипертензии, чаще злокачественной, которая трудно поддается медикаментозной коррекции и наблюдается, как правило, у больных молодого возраста. Другими причинами артериальной гипертензии могут быть дисфункция сонного каротидного синуса, ишемия мозговых центров, кальциноз, коарктация аорты и недостаточность клапанов аорты.

5. Синдром хронической абдоминальной ишемии. Клиническая картина складывается с триады симптомов: боль в животе, дисфункции кишечника и прогрессирующего похудания. Однако достаточно удовлетворительные коллатеральные возможности висцерального кровообращения (даже при окклюзии одной или двух висцеральных артерий) до определенного времени компенсируют достаточный артериальный кровоток, поэтому классическая триада симптомов наблюдается редко, а боль в животе - только у 9% пациентов, несмотря на то, что поражение висцеральных артерий достигает 25%.

6. Синдром стенозирования бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий (у 18% больных). Характерна классическая картина синдрома Лериша. Указанный синдром чаще наблюдается у мужчин.

7. Коронарный синдром отмечается у 10% пациентов, вместе с тем, частота истинного поражения коронарных артерий составляет 38%. В общем, кардиальные поражения включают в себя коронарные, клапанные и миокардиальные. Они в подавляющем большинстве случаев определяют прогноз заболевания. Коронарит при неспецифическом аортоартериите развивается в результате пролиферации интимы, фиброзных изменений всех оболочек сосудов, которые распространяются с аорты. Поражаются проксимальные отделы коронарных артерий. При этом их дистальные сегменты, как правило, нормального калибра, в них редко проявляются признаки артериита. Возможно формирование гигантских аневризм коронарных артерий.

8. Синдром недостаточности аортального клапана (встречается у 2-18% пациентов). Аортальная регургитация обусловлена несколькими факторами:

  • воспалением восходящей аорты с развитием дилатации, реже аневризмы последней;
  • непосредственным втягиванием в воспалительный процесс створок клапана с формированием аортальной недостаточности;
  • сочетанным поражением восходящей части аорты и аортального клапана.

Возможно развитие бактериального эндокардита на фоне аортального порока сердца.

9. Синдром поражения лёгочной артерии (возникает у 5-26,5% больных). В поражении лёгочной артерии при неспецифическом аортоартериите основную роль играет патологический процесс, который вызывает изменения в магистральных артериях большого круга кровообращения. Лишь в части случаев склеротические изменения лёгочных сосудов можно объяснить гипертензией в малом круге кровообращения. Основными клиническими проявлениями лёгочного васкулита является нарастающая одышка, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ, систолический шум над лёгочной артерией, и повышение в ней давления.

10. Синдром развития аневризмы аорты (встречается у 10% больных). Клиника аневризмы аорты типичная: наличие пульсирующего образования в животе, боли без чёткой локализации, которые иррадиируют в спину, а также симптомы сдавления окружающих органов, которые, однако, не всегда выражены.

Трактовка поражения почек при НАА не всегда представляется простой. Наиболее часто оно обусловлено сосудистой патологией, которая осложняется реноваскулярной артериальной гипертензией. Менее известно о развитии иммунокомплексного мезангиопролиферативного гломерулонефрита и амилоидоза в рамках НАА. Амилоидоз развивается через несколько лет (до 10 лет) от начала НАА. Ход аортоартериита, который осложняется развитием амилоидоза, тяжелый, с ура дению, как правило, нескольких систем.

Неспецифический аортоартериит может сочетаться с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом. Данную комбинацию пытаются объяснить единственным механизмом развития гранулематозоного васкулита vasa vasorum.

Как правило, наблюдается комбинация двух, трёх, а иногда и большего количества синдромов, что может создавать определенные трудности в установлении истинной распространённости патологического процесса.

Лечение неспецифического аортоартериита

Лечение неспецифического аортоартериита зависит от нескольких факторов: стадии заболевания, тяжести ишемических нарушений, функционального состояния жизненно важных органов. Основными задачами консервативного лечения являются:

  • воздействие на активность иммунного процесса и нарушенную гемодинамику;
  • лечение ишемических осложнений;
  • коррекция артериальной гипертонии, сердечной недостаточности.

В острой фазе заболевания, - когда наблюдается лихорадка, миалгии, диспротеинемия, увеличение СОЭ, - в связи с представлением об иммунном генезе НАА, применяется сочетанная терапия иммунодепрессантами (глюкокортикостероидами и цитостатиками).

Хирургическое лечение назначается при реноваскулярной гипертонии, коарктации аорты, стенозе венечных артерий, признаках ишемии головного мозга, органов брюшной полости и конечностей.

Течение неспецифического аортоартериита в большинстве случаев длительное, многолетнее. Быстро прогрессирующие формы заболевания чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 20 лет). Значительное влияние на продолжительность жизни при НАА оказывают развившиеся осложнения (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, инсульт, амилоидоз, ретинопатия).

Источник: Е.М. Нейко, Р.И. Яцишин, Н.Н. Багрий "Современные клинические аспекты неспецифического аортоартериита"

Миокардит

Автор: admin от 29-06-2019, 16:02
МиокардитДаже самая интенсивная терапия не даст результата, если больной не соблюдает строгий постельный режим в течение 4-5 недель.

Воспаление сердечной мышцы вот уже более ста лет является предметом множества исследований. Тем не менее проблем, связанных с миокардитом, по мере накопления медицинской информации становится все больше.

Если в 19 веке значительную часть сердечных недугов объясняли воспалением, то к пятидесятым годам 20 века сформировалось довольно четкое представление о трех возможных причинах патологии этого органа: заболевания сосудов, питающих сердце кислородом, или ишемическая болезнь сердца; заболевания, обусловленные поражением клапанов сердца и врожденными его аномалиями и пороками; наконец, непосредственное поражение сердечной мышцы - ее воспаление, или миокардит.

К началу 90-х годов утвердилось мнение, что воспаление миокарда возникает как результат различных заболеваний бактериальной, вирусной, протозойной, аллергической или токсической природы.

Образно говоря, миокард - это насос, беспрерывно с момента первого вдоха и до последнего перекачивающий около пяти литров крови в минуту, обеспечивая все органы и ткани кислородом.

Надеюсь, всем ясно, насколько опасно воспаление миокарда, естественно сопровождающееся снижением функции сердца. Выраженность проявлений и тяжесть последствий миокардита во многом зависят и от объема воспалительного процесса, и от продолжительности заболевания.

После стихания острого воспаления в миокарде работоспособность мышцы сердца обычно сохраняется. Если же заболевание становится хроническим, некоторые участки мышцы замещаются соединительной тканью, и тогда миокард с трудом справляется с функцией насоса, даже если воспаление в конце концов уступает длительной упорной терапии. Нередко вследствие хронического миокардита развивается кардиомиопатия, когда функция сердечной мышцы ухудшается и при отсутствии воспаления.

Миокардит в большинстве случаев - результат вирусных заболеваний: гриппа, кори, гепатита. В его возникновении немалую роль играют стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, реже - туберкулезная палочка, риккетсии, грибы, токсоплазмы. Из неинфекционных причин воспаления миокарда могу отметить токсическое воздействие некоторых химических веществ и аллергенов. Кроме того, миокардит может быть осложнением некоторых системных заболеваний: гипертонической болезни, сахарного диабета, ревматизма.

Но ведь практически каждый человек хотя бы раз в жизни болел гриппом, многие перенесли корь, гепатит. И далеко не у всех потом начинался миокардит. Воспаление мышцы сердца развивается только на «подготовленной почве». Бывает это, когда человек, не долечившись после перенесенного заболевания, берется выполнять тяжелую физическую работу или принимает лекарства, не согласовав свои действия с лечащим врачом, злоупотребляет алкогольными напитками. Все это увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, способствуя возникновению в ней воспаления.

Начало миокардита легко пропустить, особенно когда он развивается после инфекционного заболевания. Как правило, в сроки от 7 до 14 дней от начала болезни, в момент начавшегося было выздоровления, если пациент нарушает предписанный врачом режим, вдруг появляются слабость, боль в левой половине грудной клетки, учащается сердцебиение при самой незначительной нагрузке. Боль обычно носит колющий или ноющий характер и никак не связана с актом дыхания. Эти симптомы могут быть вызваны интоксикацией сердечной мышцы. Поэтому больной должен немедленно обратиться к кардиологу и сделать электрокардиограмму.

Но когда появляются более грозные симптомы миокардита - так называемые перебои, выпадение сердечных сокращений, немотивированные учащения сердцебиения, одышка при малейшей нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки, необходимо немедленно сделать электрокардиограмму, рентгенологическое исследование грудной клетки, а еще лучше эхокардиографию. И в самые кратчайшие сроки! Если вы долго не будете обращаться к врачу, тяжелая форма диффузного миокардита в течение нескольких месяцев может привести к необратимым изменениям сердечной мышцы, тотальной сердечной недостаточности. От интоксикации миокарда с минимальными клиническими проявлениями до смертельного заболевания дистанция невелика.

Вот почему так важно вовремя обратиться к кардиологу и строго выполнять его назначения. Но никакие лекарственные средства не дадут результата, если больной не соблюдает строгий постельный режим с первого дня заболевания в течение 4-5 недель и абсолютно не отказывается от алкогольных напитков. По своему собственному опыту знаю, что только постельный режим позволял спасать больных даже с самыми тяжелыми формами диффузного миокардита.

Не последнюю роль играет и дробное, 4-5 раз в сутки, питание, прием аскорбиновой кислоты и поливитаминов.

В заключение хочу отметить еще один момент: некоторые больные, пользуясь «верными народными рецептами», поглощают в больших количествах лимоны с сахаром, или мед, или настой чеснока. Делать это можно, только предварительно посоветовавшись с лечащим врачом, обговорив дозы. Иначе такое «лечение» обернется сильным аллергизирующим фактором и лишь ухудшит ваше состояние.

Катаракта и глаукома: лечение и симптомы

Автор: admin от 7-06-2019, 19:22
Катаракта и глаукома: лечение и симптомыЛечение катаракты и глаукомы проводится квалифицированными врачами – окулистами-хирургами. Способ лечения катаракты заключается в хирургическом удаление мутного хрусталика. Не надейтесь, что диета, упражнения для глаз, специальные очки или капли для глаз помогут избавиться от заболевания катаракты. Современная методика операции отработана до мелочей, хирурги используют самую совершенную технику, и в большинстве случаев хирургическое вмешательство дает положительные результаты. Напрасно не волнуйтесь, доверяйте своему лечащему врачу. А после операции вы вернетесь к полноценной жизни. Вы сможете читать, смотреть телевизор, заниматься своим любимым занятием и т.д. Эффект операции возможно будет снижен, если у вас имеются попутные заболевания сетчатки или зрительного нерва. Врач во время операции заменит вам помутневший хрусталик на новый, но иной. Он очень надежен, совершенен, ничем не хуже чем природный. К операции больного готовят за несколько дней. Делают обычные анализы и дополнительное обследование. Если у вас нет обострения хронических заболеваний и воспалительных процессов, то это залог успеха будущей операции. Полностью исключить болевые ощущения помогут современные методы анестезии. Операция по удалению катаракты проводится под операционным микроскопом. На сегодняшнее время проводят такие операции с помощью бесшовной хирургии, что делает хирургическое вмешательство нейтральным для роговицы. Оптическую силу нового искусственного хрусталика подбирают индивидуально для каждого пациента.

Учитывается специфика профессии и социальные условия больного. Глаукома – это такое заболевание, при котором внутриглазное давление повышается. Если это заболевание не лечить, то оно вызовет необратимое резкое снижение зрения, может довести до слепоты. Для каждого больного необходимо подобрать индивидуальную систему лечения.

В зависимости от стадии и формы заболевания. Сейчас существует три вида лечения этого заболевания – хирургическое, лазерное и медикаментозное.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей и мужских половых органов

Автор: admin от 1-06-2019, 03:26
Воспалительные заболевания мочевыводящих путей и мужских половых органов Характерные проявления воспалительных заболеваний мочеполовой системы

Воспалительные заболевания мочеполовой системы мужчин разнообразны, к тому же они зависят от локализации патологического процесса. Характерными проявлениями воспалительных болезней считаются дискомфорт, болевые ощущения в области пораженного органа, которые могут быть различной интенсивности, боль в промежности, паховой области, к тому же боль в почках может проецироваться в область поясницы.

Помимо этого, могут появиться такие симптомы, как покраснение, припухлость, повышение температуры, нарушение функции воспаленного органа, которое может сопровождаться сексуальным расстройством или нарушением мочеиспускания, а также общим недомоганием. Пациенты могут жаловаться только на нарушение эрекции и боль при семяизвержении, однако это также является признаком воспалительного заболевания мочеполовой системы мужчин.

Воспалительные заболевания мочеполовой системы мужчин

Существуют заболевания мочеполовой системы мужчин, которые разделяются в зависимости от локализации воспалительного процесса. Такими заболеваниями являются:

• Простатит – это воспаление предстательной железы, развитию которого способствуют дизритмия сексуальной жизни, переохлаждение, травмы, снижение иммунной защиты организма, нарушение крово- и лимфообращения в органах малого таза, а также гормональные нарушения (абсолютная или относительная андрогенная недостаточность), инфекции, передающиеся половым путем. Зачастую простатит может сочетаться с уретритом, везикулитом, аденомой предстательной железы.

• Уретрит – это воспаление мочеиспускательного канала; воспалительное заболевание, которое возникает в результате воздействия на организм человека инфекционных бактерий, грибков, вирусов и некоторых других микроорганизмов. У мужчин существует два вида уретрита – специфический и неспецифический уретриты.

• Цистит – это воспалительное поражение мочевого пузыря, которое характеризуется развитием воспалительного процесса стенок мочевого пузыря, в большинстве случаев слизистой оболочки и делится на хронический и острый.

• Пиелонефрит – это воспалительный процесс в почках, чаще всего развивающийся при наличии мочекаменной болезни (которая чаще встречается у мужчин), сужения уретры, а в пожилом возрасте – аденомы простаты, при которой происходит нарушение оттока мочи.

Что является сигналом для посещения уролога Что является сигналом для посещения уролога

Если есть боль в почках, в верней области почек, пояснице, наблюдаются изменения характера мочи и мочеиспускания, такие как уменьшение количества суточной мочи, наличие мутного осадка, примеси крови, а также наблюдаются любые другие изменения мочи, появились частые позывы на мочеиспускание, зуд, жжение при мочеиспускании и другие симптомы, следует незамедлительно обратитесь к врачу-урологу. Только врач может поставить точный диагноз после проведения осмотра и анализов.

ОКИ: особенно опасны для детей

Автор: admin от 12-04-2019, 00:15
ОКИ: особенно опасны для детей
Наступления лета мы всегда нетерпеливо ждем: хочется отдохнуть, насладиться теплом, поесть в достатке овощей и фруктов. Но именно в это время года резко увеличивается число заболевших острыми кишечными инфекциями(ОКИ), причем чаще болеют дети, особенно раннего возраста. И в большинстве случаев в этом виноваты взрослые. Ведь ребенок находится в полной зависимости от окружающих: от того, как за ним ухаживают, какой пищей кормят. К сожалению, приходится наблюдать такие картины: у ребенка упала соска (на пол, на землю), мать поднимает и проводит «первичную обработку», взяв соску в рот, затем дает ребенку. А как часто взрослые покупают на рынке или в магазине овощи или фрукты, или снимают даже со своей грядки и, в лучшем случае потерев о первую попавшуюся ткань (платье, платок), протягивают малышу.

Не зря острые кишечные инфекции называют болезнью грязных рук. И повторять избитую в общем-то истину о том, что необходимо мыть руки перед едой, до и после посещения туалета, нужно не только детям, но и взрослым. Печально, что об этом все еще приходится говорить и писать. Но тем не менее сколько взрослых людей не соблюдают простых правил гигиены!
«Грязные руки» — это контактно-бытовой путь передачи инфекции. Но можно заразиться ОКИ и другим путем: наиболее массовые и тяжелые заболевания развиваются при употреблении инфицированной воды и продуктов: молочных, кондитерских изделий (торты, пирожные), яиц, плохо термически обработанного мяса, птиц. Это основная причина высокой — до 1,5 миллиона случаев в год — заболеваемости ОКИ в нашей стране. Причем на самом деле, думаю, заболевших гораздо больше, чем по официальной статистике, потому что не все обращаются за медицинской помощью.

Итог весьма печален: около 15 тысяч детей погибают ежегодно от диареи. Заболевание у ребенка протекает очень тяжело. Иногда начинается с небольшого учащения стула, тошноты. Иногда очень бурно: сразу частая рвота, боль в животе, число дефекаций достигает 15—20 раз в сутки, возбуждение сменяется вялостью, кожа собирается в складки, слизистая рта сухая. У маленьких западает большой родничок, повышается температура.
Возбудители кишечных инфекций могут быть самыми разными. Но независимо от того, что послужило причиной болезни, первая помощь в первые несколько часов должна восполнить потерю жидкости и солей.При малейших признаках заболевания надо дать ребенку как можно больше пить — кипяченой воды, чая с очень небольшим количеством сахара.

Советую воспользоваться специальными лекарственными средствами. Они доступны, продаются в аптеке даже без рецепта врача. Это прежде всего цитроглюкосалан и регидрон. Применять эти средства очень просто: порошок, который состоит из сопей и глюкозы, растворить в литре (или 0,5 литра) кипяченой охлажденной воды и давать ребенку по чайной ложке через каждые 5—10 минут в первые 1—2 часа заболевания. Затем кратность может быть уменьшена в зависимости от состояния ребенка и от рекомендаций врача, к которому вы к этому времени обратитесь.
Если нет этих препаратов, можно развести в половине стакана кипяченой воды 1/4 ложки соли и 1/2 ложки сахара, добавив немножко лимонной кислоты или сока лимона.
Очень полезен в этих случаях и отвар из моркови, или каротиновая каша, дети охотно пьют его. Натрите морковь на крупной терке, залейте стаканом воды и кипятите с полчаса. Разотрите морковь, добавив чуть-чуть соли.

Можно приготовить и отвар из риса. Столовая ложка риса на литр воды, варить 20—30 минут, процедить и тоже давать ребенку, чуть подсолив. Дети охотно пьют и отвары из кураги, изюма.
Поить ребенка необходимо в любом случае, даже при сильной рвоте: маленькими порциями, но часто, по чайной ложке через каждые 6 минут.
Предлагайте ему разные жидкости, если есть возможность выбора, пусть пьет то, что ему приятней.
Не надо заставлять ребенка долго голодать, воли он хочет есть. В пределах возрастной диеты, очень маленькими порциями и увеличив интервал между кормлениями, попробуйте кормить его.
Ни в коем случае не хватайтесь за таблетки. Детям в острый период не надо давать даже активированный уголь.

А препараты, которыми увлекаются многие взрослые,— интестопан, имодиум и другие, можно применять, только если установлен диагноз и они действительно показаны при данной инфекции. Эти препараты могут вызвать атонию кишечника, а значит, ухудшить состояние ребенка, Не рекомендуются оульфа-препараты, энтеросептол. Запомните: главное — восстановить потерю жидкости и вовремя обратиться за медицинской помощью.
Начатое дома лечение может быть продолжено в стационаре или специальных пунктах оральной регидратации, которые в республиках Средней Азии развернуты в летнее время в больницах, поликлиниках, ЦРБ, ФАПах.
В этих пунктах лечение проводится всего несколько часов (6-8) под наблюдением врача или медсестры. И если ребенку становится лучше, мать с малышом отправляются домой, при ухудшении состояния ребенка госпитализируют.

ОКИ: особенно опасны для детей
Такое лечение имеет массу преимуществ. Но при этом нужно помнить: чем раньше начато лечение ОКИ. тем благоприятнее исход заболевания и быстрее приходит выздоровление. А лучше все-таки не допускать заболевания.
Меры профилактики, повторяю, просты: давать малышу только кипяченую воду, тщательно мыть овощи и фрукты, термически обрабатывать продукты, соблюдать правила личной гигиены.

Что такое кольпит и как от него избавиться

Автор: admin от 30-03-2019, 07:14
генекология Откуда берется кольпит

К возбудителям воспаления слизистой влагалища относят:

  • стрептококки;
  • стафилококки;
  • кишечную палочку;
  • протей;
  • гонококки;
  • микоплазмы;
  • трихомонады;
  • множество других болезнетворных микробов.

Предрасполагающими факторами кольпита могут быть:

  • нарушение в функциях яичников;
  • хронические заболевания общего характера;
  • несоблюдение правил личной гигиены;
  • воспаление половых внутренних органов;
  • опущение стенок влагалища;
  • повреждение влагалища;
  • продолжительное и не совсем оправданное применение антибиотиков;
  • дифтерия;
  • корь;
  • скарлатина;
  • острые инфекционные заболевания;
  • аллергические реакции (на свечи, презерватив, мази);
  • эндокринные заболевания
Если болезнь не лечить

В этом случае воспаление переходит на канал шейки матки, придатки, матку.

Как проявляется болезнь

При специфическом кольпите:

  • развитие происходит в процессе передачи инфекции половым путем;
  • слизистые стенок влагалища отечные, бархатистые, гиперемированные – в случае острой формы заболевания;
  • слизистые легко травмируются;
  • при прикосновении к посторонним объектам слизистая кровоточит.

При неспецифическом кольпите:

  • диагностируют инфекционное воспалительное заболевание влагалища;
  • воспаление вызывают условно-патогенные микроорганизмы (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк);
  • влагалищные выделения серозного, слизистого, гнойного характера.

Возможные осложнения гнойного кольпита:

  • появление инфильтрата в стенке влагалища;
  • развивается паракольпит.
Как лечат кольпит генекология

Процесс излечения заболевания направляют на борьбу с возбудителями заболевания. Проводится антибактериальные, противогрибковая, противовирусная терапия. Ставится цель восстановить нормальную микрофлору влагалища, укрепить иммунитет.

Лечат кольпит всегда комплексно, направляя усилия на борьбу с инфекцией и, одновременно, на то, чтобы устранить сопутствующие заболевания. Показаны антибактериальные препараты, которые воздействуют на возбудителей заболевания. Антибиотики применяются в виде:

  • вагинальных таблеток;
  • свечей;
  • гелей;
  • мазей.

Местное лечение принято комбинировать с проведением общей антибиотикотерапии, учитывающей чувствительность возбудителя.

Диета при кольпите

В процессе лечения кольпита нужно соблюдать диету. Исключите соленые, острые, копченые блюда. Употребляйте в пищу больше молочнокислых и молочных продуктов, фруктов и овощей. На время лечения не допускайте половых контактов, поскольку дополнительные повреждения влагалища способны задержать выздоровление. Не забывайте об интимной гигиене, каждый день меняйте нижнее белье.

Вульвовагинит

Автор: admin от 19-03-2019, 03:04
ВульвовагинитВульвовагинит — воспаление влагалища и наружных половых органов (больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища).

Развитию заболевания способствуют несоблюдение правил личной гигиены, недостаточная функция яичников, общие хронические заболевания.

Возбудителями воспалительного процесса являются разнообразные микроорганизмы (стафило- и стрептококки, трихомонады. хламидии, грибы, вирусы и пр.). В зависимости от причины заболевания выделяют:
• специфические вульвовагиниты, обусловленные определенным возбудителем инфекции (гарднереллез, генитальный герпес, гонорея, кандидоз, микоплазмоз, трихомониаз, хламидиоз);

• неспецифические вульвовагиниты, обусловленные «обычными» микроорганизмами (бактериальные вагиниты) или общими заболеваниями.

Симптомы
• Выделения (бели).

По внешнему виду выделений можно предположительно определить вид возбудителя инфекции. Так, при молочнице (кандидоз), вызываемой грибком, наблюдаются обильные белого цвета выделения с хлопьями, похожими на творог («творожистые выделения»). При гарднереллезе выделения прозрачные и имеют неприятный запах (похожий на рыбный). Густые бело-желтого или желто-зеленого цвета (гнойные) выделения характерны для кокковой микрофлоры (в том числе могут быть и при гонорее).

• Зуд, покраснение и отечность кожи наружных половых органов.

• Чувство жжения при мочеиспускании.

• Боль при половом акте.

Когда обращаться к врачу?
Любой вульвовагинит требует обязательного лечения даже в том случае, если не причиняет сильных неудобств, поскольку распространение инфекции внутрь (в матку, маточные трубы, придатки) может вызвать хроническое воспаление, которое плохо поддается лечению и нередко приводит к бесплодию.

Нейросенсорная тугоухость (медицинская энциклопедия)

Автор: admin от 26-02-2019, 19:32
Другие названия заболевания: неврит слухового нерва, кохлеарный неврит.Нейросенсорная тугоухость - заболевание слухового нерва, которое проявляется шумом в ушах и нарушением слуха.

Основные жалобы - это шум, звон в ухе различной интенсивности и значительное понижение слуха. Человек, страдающий неиросенсорнои тугоухостью, плохо различает звуки, совершенно не реагирует на шум, жалуется, что окружающие говорят нечленораздельно или кричат. Может встречаться расстройство равновесия и головокружение.

Причины возникновения нейросенсорной тугоухости самые разнообразные:

- острые инфекции (особенно корь, коревая краснуха, грипп, опоясывающий лишай)


- диабет, высокие концентрации жиров и холестерина


- высокое кровяное давление


- травмы головы и опухоли мозга


- заболевания крови (лейкемия)


- нейрологические заболевания (рассеянный склероз).

Неврит слухового нерва может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы.
В возрасте 60-70 лет также имеет место поражение слухового нерва, которое объясняется процессом старения.

Важным компонентом обследования больных неиросенсорнои тугоухостью является определение состояния вестибулярного анализатора по данным отоневрологического исследования.

Установлено, что большое количество случаев подобного заболевания протекает с вестибулярными нарушениями при наличии системного головокружения, нарушения координации, тошноты и рвоты. Такая диагностика очень важна для правильной лечебной и профилактической тактики.

Достаточно тяжелым для больных неиросенсорнои тугоухостью симптомом является шум в ушах. В этом случае требуется выявить причины возникновения этого шума - патология звукопроводящей и звуковоспринимающей, сердечно-сосудистой систем, заболевания мышц и суставов.

Лечение больных неиросенсорнои тугоухостью остается серьезной проблемой. Только максимально рано начатое лечение может дать положительный результат. План лечения индивидуален для каждого больного и определяется с учетом клинических и лабораторных исследований, длительности заболевания,интоксикации и аллергии. В настоящее время появилась возможность оказания помощи больным при сохранной функции слухового нерва.

Все большее распространение как за рубежом, так и в России получает реабилитация слуха методом имплантации электродов в улитку внутреннего уха с целью стимуляции волокон слухового нерва. Народная медицина в этом случае, к сожалению, бессильна.

Для поддержания стабильного состояния больных неиросенсорнои тугоухостью необходима правильная организация труда и отдыха, отказ от курения, приема алкогольных напитков и наркотиков, рационально составленная диета, двигательная активность. Все это в сочетании с профилактическими и лечебными мероприятиями является залогом успеха в борьбе со слуховыми и вестибулярными нарушениями.

От чего зависит острота слуха? (Женское здоровье)
Средний отит (это полезно знать)
Шум в ушах
Серные пробки в ушах (женское здоровье)
Шум в ушах: симптомы заболевания и методы лечения
Головокружение: причины и рецепты народной медицины
НЕВРИТ СЛУХОВОГО НЕРВА. Рецепты народной медицины
Шум в голове? Чистим сосуды (женское здоровье)
Поражения периферических нервов: невралгия, неврит (медицинская энциклопедия)

Как пожилому человеку сохранить психическое здоровье

Автор: admin от 17-01-2019, 05:32
психическое здоровье Какие психические заболевания возможны

Принято делить все возможные психические заболевания в позднем возрасте:

  • на органические – те, которые возникают на основе определенного морфологического деструктивного процесса и приводят к разнообразным формам деменции;
  • на функциональные – те, которые не связаны с анатомическими преобразованиями (считаются обратимыми, не приводят к грубому слабоумию).
Возрастные разграничения

В психиатрии принято относить к критическому возраст от 45 до шестидесяти лет, к старческому – более шестидесяти лет. Подобное определение не соответствует официальной геронтологической возрастной периодизации, но оно уместно с практической точки зрения, поскольку соответствует срокам самых ярких проявлений психических заболеваний.

Какие психические заболевания могут появиться в старческом возрасте

Пожилые люди не могут быть застрахованными от развития таких психических заболеваний, как:

  • шизофрения;
  • эпилепсия;
  • маниакально-депрессивный психоз;
  • органический психоз;
  • симптоматический психоз.

Нередко случается, что психическое заболевание начинается в более раннем возрасте, с этой болезнью пациенты доживают до пожилого возраста. Также эти болезни могут появиться в позднем возрасте.

Как сохранить психическое здоровье стариков психическое здоровье

Уважайте пожилых людей. Когда к вам приходят гости, обязательно пригласите бабушку и дедушку за общий стол, позвольте им произнести тост, пообщаться с вашими приятелями или знакомыми. Уделяйте время для общения со своими родителями. Порой достаточно  просто посидеть рядом, выслушать их нехитрые рассказы и новости. Старайтесь праздновать вместе праздники и дни рождения, при этом стоит приглашать в дом, в качестве гостей, друзей своих родителей. Желательно никогда не забывать поздравлять стариков, дарить им подарки. Любой знак внимания для пожилых людей чрезвычайно важен, ведь он свидетельствует о вашей заботе и любви.

Сохранить свое жизненное пространство

У каждого старшего члена семьи непременно в доме должен быть свой уголок, в котором есть смысл разместить все так, как им нравится: вещи, мебель, альбомы с фотографиями, старые книги — все, что им дорого, что хранит память о прожитой жизни. Старики, в большинстве своем, живут воспоминаниями, вы должны бережно к этому относиться.


Назад Вперед
Наверх